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请

理

由

学生承诺

本人及学生家长已知晓学校及学院对于在校学生骑行摩托车（电动车、燃油助力车）安全告知书中的各项规定，严格遵守学校各项规章制度，服从学院安全管理。若有违反产生的后果将由本人负责。

                             学生签名：

年      月    日

辅

导

员

意

见

签    名：

                                          年       月       日

学

院

意

见

盖    章

                                          年       月      日